doi: 10.56294/saludcyt2024769

 

REVISIÓN

 

Challenging Barriers: Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) Clinical Practice Guidelines and Organizational Change

 

Desafiando Barreras: Guías de Práctica Clínica de la Asociación de Enfermeras Registradas de Ontario (RNAO) y Cambio Organizacional

 

Javier Rojas-Avila1  *, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón2  *

 

1Universidad Autónoma de Chile, Facultad de Ciencias de la Salud. Talca, Chile.

2Universidad Andrés Bello, Facultad de Enfermería, Santiago, Chile.

 

Citar como: Rojas-Avila J, Reynaldos-Grandón K. Challenging Barriers: Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) Clinical Practice Guidelines and Organizational Change. Salud, Ciencia y Tecnología. 2024;4:769. https://doi.org/10.56294/saludcyt2024769

 

Enviado: 21-12-2023                   Revisado: 02-02-2024                   Aceptado: 12-03-2024                 Publicado: 13-03-2024

 

Editor: Dr. William Castillo-González  

 

ABSTRACT

 

Introduction: over the past four decades, hospitals have faced transformations in funding and management to address growing healthcare demands. The implementation of evidence-based practices, such as the Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) clinical guidelines and the Best Practice Spotlight Organisations (BPSO®) programme, is crucial to improve the quality of care. The collaboration between the RNAO and the Ministry of Health (MINSAL) in Chile highlights the importance of innovation and excellence in healthcare.

Aim: describe the relevance of RNAO guidelines, barriers to their implementation and the role of nursing through a narrative review of the literature.

Development: implementation of BPSO® has demonstrated substantial improvements, including significant increases in patient risk identification and management. However, implementation of the RNAO Good Practice Guidelines (GBP) faces challenges, such as political, organisational and professional barriers. Implementation science is crucial to address these by designing strategies that drive evidence-based quality of care.

Conclusion: in summary, the implementation of evidence-based practices, such as the RNAO GBP, represents an organisational change supported by programmes such as BPSO® that have improved care. It is essential to identify barriers, especially in nursing, in order to overcome obstacles and ensure the active participation of professionals in the continuous improvement of the quality of health care.

 

Keywords: Practice Guideline; Evidence-Based Nursing; Change Management; Organizational Innovation.

 

RESUMEN

 

Introducción: en las últimas cuatro décadas, los hospitales han enfrentado transformaciones en financiamiento y gestión para abordar crecientes demandas sanitarias. La implementación de prácticas basadas en evidencia, como las guías clínicas de la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) y el programa Best Practice Spotlight Organizations (BPSO®), es crucial para mejorar la calidad de la atención. La colaboración entre la RNAO y el Ministerio de Salud (MINSAL) en Chile destaca la importancia de la innovación y la excelencia en la atención sanitaria.

Objetivo: es describir la relevancia de las guías de la RNAO, las barreras en su implementación y el rol de enfermería a través de una revisión narrativa de la literatura.

Desarrollo: la implementación de BPSO® ha demostrado mejoras sustanciales, incluyendo aumentos significativos en la identificación y gestión de riesgos de los pacientes. Sin embargo, la implementación de las Guías de Buenas Prácticas (GBP) de la RNAO enfrenta desafíos, como barreras políticas, organizativas y profesionales. La ciencia de la implementación es crucial para abordarlos, diseñando estrategias que impulsen la calidad de la atención basada en evidencia.

Conclusión: en resumen, la implementación de prácticas basadas en evidencia, como las GBP de la RNAO, representa un cambio organizacional respaldado por programas como BPSO® que han mejorado la atención. Es fundamental identificar barreras, especialmente en enfermería, para superar obstáculos y garantizar la participación activa de los profesionales en la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria.

 

Palabras clave: Guía de Práctica Clínica; Enfermería Basada en la Evidencia; Cambio Organizacional; Innovación Organizacional.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, los hospitales han enfrentado cambios sustanciales en financiación, organización, gestión, prestación de servicios y regulación debido a reformas públicas y privadas.(1) Inicialmente, el cambio organizacional se conceptualizaba desde perspectivas humanas y sociales, como una modificación de las fuerzas que mantienen el comportamiento de un sistema estable.(2) A partir de los años 80, el cambio organizacional evolucionó hacia un proceso estratégico.(3) Los hospitales, como organizaciones sanitarias son instituciones complejas, que se ven enfrentadas a la necesidad de adaptarse a entornos dinámicos, y a culturas organizaciones multiprofesionales y con objetivos multidimensionales.(4,5,6) También tienen la responsabilidad de garantizar la calidad de los servicios mediante la mejora continua.(7) Sin embargo, el aumento en la generación de evidencia biomédica y las cambiantes necesidades de los usuarios han expuesto a los profesionales de la salud a cambios constantes.(8,9) La preparación organizacional para el cambio en los profesionales de la salud es esencial para la implementación exitosa de programas en hospitales.(10,11,12,13,14,15,16,17)

La implementación de la práctica clínica basada en la evidencia (PBE) se destaca como un cambio organizacional respaldado por la Agenda de Salud 2018-2030, subrayando la importancia de capacitar a los recursos humanos para la investigación e innovación en salud.(18) La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han proporcionado recursos, como un software lanzado en 2021, para facilitar la búsqueda, selección, evaluación e integración de la mejor evidencia disponible.(19)

Desde 1999, la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) ha liderado el programa Best Practice Spotlight Organizations (BPSO®), implementando y evaluando guías de buenas prácticas (GBP)(20) en organizaciones de salud y académicas(21) en más de 550 instituciones en varios países.(22) En Sudamérica, el programa comenzó en el ámbito académico en la Universidad de Chile y la Universidad Autónoma de Bucaramanga y en el ámbito clínico, se implementó en la Clínica Las Condes en Chile y en varias instituciones en Colombia.(23,24,25)

En Chile, en 2017 se genera un convenio entre la RNAO y el Ministerio de Salud (MINSAL) para implementar las GBP en seis hospitales a partir de julio de 2020, respaldada por directrices técnicas de 2021,(26) las que permiten la incorporación progresiva de nuevos centros hospitalarios para la implementación a nivel nacional de las GBP.(27)

Por ello el objetivo de este artículo es describir la relevancia de las guías de la RNAO, las barreras en su implementación y el rol de enfermería.

 

Desarrollo

El presente estudio es un artículo de revisión narrativa de la literatura de los últimos cinco años, desde el año 2019 al 2023. Se realizó un estudio bibliográfico en idioma español e inglés donde se recopila, sintetiza y analiza información enfocada en: las barreras para la implementación de guías de buenas prácticas clínicas de la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). La investigación se realizó en artículos originales indexados en bases de datos como PUBMED (United States National Library of Medicine), WoS (Web of Science) y Scopus. Incluyendo descriptores y booleanos descritos a continuación: (Guía de práctica clínica/ Practice Guideline) AND (Gestión del cambio/Change Management).

La implementación del programa BPSO® ha demostrado notables beneficios, incluyendo mejoras en la identificación del riesgo de lesiones por presión,(28) evaluación del riesgo de caídas,(29) y fomento de la lactancia materna exclusiva.(30) Además, se ha constatado progreso en la educación preoperatoria, el marcaje de ostomías, y en la evaluación y educación postoperatorias.(31) Además, el programa BPSO® ha generado mejoras en indicadores de procesos y resultados en diversas áreas de buenas prácticas.(32) Aunque la implementación del programa BPSO® ha demostrado beneficios significativos, es crucial abordar críticamente la ausencia de una consideración más detallada del papel y la contribución específica de la enfermería en estos avances. Aunque se mencionan mejoras en la identificación del riesgo de lesiones por presión, evaluación del riesgo de caídas y fomento de la lactancia materna exclusiva, se omite destacar la influencia directa de los profesionales de enfermería en estos logros. La contribución de la enfermería en la ejecución efectiva de programas como BPSO® va más allá de la implementación de protocolos; incluye la coordinación del cuidado, la comunicación con el paciente y la familia, así como la gestión integral de la atención. Una crítica constructiva debería abordar la necesidad de reconocer y destacar específicamente el papel estratégico de la enfermería en el diseño, implementación y éxito continuo de programas de mejora de procesos. Resaltar el papel de la enfermería no solo como ejecutores, sino como líderes y defensores clave en la mejora de la calidad del cuidado, fortalecería la comprensión y aprecio por su contribución esencial. Además, considerar la retroalimentación y la participación activa de los profesionales de enfermería en la planificación y evaluación continua de estos programas puede potenciar aún más la eficacia y sostenibilidad de las mejoras implementadas.

 

Barreras para la implementación

Es bien sabido que la implementación de las GBP presenta diversos desafíos. Según el modelo del Conocimiento a la Acción, elegido como base para la implementación de las GBP de la RNAO, se han incluido los elementos más pertinentes para llevar a cabo proyectos en el sistema de salud, dada su amplia utilización en este ámbito.(20,33) Dentro de las etapas de este modelo se encuentra la evaluación de barreras y facilitadores que pueden obstaculizar parcial o totalmente el uso de las GBP en un contexto específico. La clasificación de estas barreras y facilitadores se realiza considerando aspectos relacionados con el contexto organizacional, los destinatarios, la evidencia y los recursos.(21,34,35)

La implementación de las GBP conlleva un complejo proceso de cambio, ya que la obtención de resultados positivos depende de diversos factores y está influenciada por diferentes tipos de barreras. Se ha documentado la presencia de barreras conductuales y organizativas en la experiencia de los profesionales de enfermería durante los procesos de implementación de la práctica basada en la evidencia.(36,37,38,39,40)

La implementación de las Guías de Buenas Prácticas (GBP) de la RNAO, a pesar de estar respaldada por el modelo del Conocimiento a la Acción, plantea desafíos que necesitan ser examinados críticamente desde la perspectiva de enfermería. Aunque la evaluación de barreras y facilitadores es esencial, es fundamental señalar que la enfermería puede encontrarse con desafíos específicos que no siempre se reflejan plenamente en estas evaluaciones. Es crucial que las barreras específicas enfrentadas por el personal de enfermería en la implementación de las GBP sean identificadas y abordadas de manera más detallada. Esto incluye considerar aspectos como la carga de trabajo, la disponibilidad de recursos y el reconocimiento adecuado del papel de la enfermería en la toma de decisiones clínicas. La resistencia al cambio puede surgir no solo a nivel organizacional sino también a nivel individual, y comprender las preocupaciones y perspectivas de la enfermería es esencial para superar estos obstáculos. Una crítica constructiva podría abogar por una mayor inclusión y participación activa de la enfermería en la evaluación y diseño de estrategias para optimizar la implementación. Reconocer y abordar las barreras específicas de la enfermería no solo mejorará la aceptación de las GBP, sino que también fortalecerá el compromiso y la efectividad general de estas prácticas en el entorno de atención médica.

La teoría de Weiner sobre la preparación para el cambio hace énfasis en la construcción multinivel del concepto de cambio a nivel individual, de unidad y organizacional. A sí mismo, es importante conocer cómo los profesionales de la salud conceptualizan de manera integral la preparación para el cambio. La disposición al cambio de los profesionales de la salud depende de tres tipos de factores: psicológicos, estructurales y de análisis individual o grupal. Los factores psicológicos son características individuales de los profesionales de la salud, como, por ejemplo, las diferencias motivacionales para el cambio entre distintas profesiones; factores estructurales como las circunstancias de cambio pueden diferir entre hospitales y centros ambulatorios; y en el contexto de análisis, los profesionales de enfermería son un grupo numeroso de profesionales sanitarios, que necesitan un enfoque especial en el proceso de cambio.(14)

También se señala que la preparación organizacional para implementar el cambio es un constructo multifacético que se basa en la prevalencia de dos subconstructos: uno es el  “compromiso de cambio”, es decir, la voluntad o el poder de cambiar; y el otro es la “eficacia del cambio”, es decir, como una creencia compartida se convierte en la capacidad de implementar cambios organizacionales. Sin embargo, hay problemas que suelen surgir cuando las organizaciones intentan implementar cambios complejos antes de que un número suficiente de sus miembros compartan el sentido de preparación de ese cambio.(14)

El proceso implica un cambio complejo, con barreras identificadas en experiencias de profesionales de enfermería (36,37,38,39,40) como limitaciones de tiempo, recursos y falta de preparación para el cambio; ineficacia del equipo en el proceso; actitudes negativas; falta de disposición para el cambio, limitaciones de la cultura organizacional, conocimientos y habilidades limitadas, falta de acceso a las bases de datos, resistencia del personal de enfermería, e incertidumbre sobre la evaluación crítica de la evidencia.

La teoría de Weiner sobre la preparación para el cambio ofrece una visión valiosa, pero la perspectiva de enfermería merece una crítica más profunda y específica. Aunque se abordan factores psicológicos, estructurales y de análisis individual o grupal, la complejidad del cambio en el contexto de enfermería no se explora completamente. La referencia a profesionales de la salud como un grupo homogéneo no reconoce las características únicas de la enfermería y las complejidades inherentes a su función. Los factores psicológicos, como las motivaciones para el cambio, pueden variar significativamente entre diferentes especialidades de enfermería, y esto no se aborda en detalle. La preparación organizacional se destaca como crucial, pero no se profundiza lo suficiente en cómo las organizaciones pueden apoyar específicamente a los profesionales de enfermería. Las barreras identificadas, como limitaciones de tiempo, recursos y falta de preparación señalan desafíos específicos para la enfermería que requieren estrategias adaptadas. La resistencia del personal de enfermería y las limitaciones de la cultura organizacional son áreas críticas que necesitan mayor atención. La inclusión activa de la enfermería en el diseño e implementación de estrategias de cambio, considerando sus experiencias únicas, es esencial para superar estas barreras y lograr un cambio efectivo en el ámbito de la atención médica.

Investigaciones hasta 2020 contextualizan las barreras en cinco contextos:  Político-Social, Organizacional, profesional(41,42,43,44,45,46) y en el contexto del paciente,(42,43,44,47,48) y en el contexto de las directrices de las guías.(41,42,43,44,45,46)

Desde la perspectiva de enfermería, estas barreras plantean obstáculos significativos que afectan directamente la capacidad de los profesionales de la salud para brindar una atención basada en la evidencia y centrada en el paciente.

Entre las barreras políticas-sociales están: dificultades para priorizar los problemas de salud y la falta de acceso a la información, falta de sistemas y procesos para respaldar el almacenamiento de información.(41,42,43,44,45,46,47,48)

Desde el punto de vista de la enfermería, esto resalta la importancia de un enfoque más centrado en la prevención y la promoción de la salud en las políticas de atención médica. La falta de acceso a la información no solo afecta la toma de decisiones informada, sino que también limita la capacidad de los profesionales de enfermería para educar a los pacientes y promover cambios en el comportamiento que respalden las GBP.

En el contexto organizacional se encuentran: falta de protocolos y procesos que definan los roles dentro de la institución,  carga de trabajo adicional, dificultad para acceder a los servicios de salud, dificultades con la disponibilidad de medicamentos, deficiencia en la educación continua, deficiencias en la derivación de pacientes a los servicios, falta de habilidades y conocimientos especializados, apoyo insuficiente de las instituciones, alta rotación de personal, limitaciones de la infraestructura, falta de acceso a la información y sistemas para respaldar el almacenamiento de información.(41,42,43,44,45,46,47,48)

Enfermería, como parte integral del sistema de atención médica, se ve directamente afectada por estas barreras. La falta de protocolos y procesos claros puede conducir a una falta de definición de roles, lo que puede afectar la colaboración interdisciplinaria y la continuidad de la atención. La carga de trabajo adicional también puede influir negativamente en la calidad de la atención brindada por los enfermeros, comprometiendo la implementación efectiva de las GBP.

En el contexto de las directrices se señalan barreras como: falta de conciencia de la existencia de directrices y de claridad de estas, creencias de que la evidencia es incorrecta o insuficiente, creencias de que las GBP son rígidas, pueden no ser prácticas y no pueden aplicarse en el día a día, y que las directrices restringen el juicio clínico, desafían la autonomía profesional y limitan las opciones de tratamiento.(41,42,43,44,45,46,47,48)

Es así que, Enfermería, como grupo profesional, debe abogar por un cambio en la percepción de las GBP. Es imperativo destacar que estas directrices no buscan limitar el juicio clínico, sino proporcionar una base sólida y actualizada para la toma de decisiones informada. La educación continua y la promoción de la comprensión de la importancia de las GBP son esenciales para superar estas barreras.

En el contexto del profesional se mencionan: mayor confianza en la experiencia clínica que en las recomendaciones de las guías, falta de habilidades efectivas de comunicación, investigación y autoaprendizaje, resistencia al cambio por el desacuerdo con las recomendaciones de la GBP, dudas sobre la eficacia de las intervenciones y los resultados clínicos, resistencia debido a factores del paciente, poca familiaridad con las recomendaciones de las guías, actitudes negativas hacia la implementación de la guía, falta de autonomía y autoridad y creencia de que la intervención no era parte de su función.(41,42,43,44,45,46,47,48)

Enfermería, al igual que otros profesionales de la salud, debe abordar la resistencia al cambio mediante estrategias de capacitación y apoyo psicológico. La promoción de habilidades de comunicación efectivas es esencial para fomentar la colaboración interprofesional y garantizar la comprensión y aceptación de las GBP en el equipo de atención médica.

Finalmente, en el contexto del paciente se identificaron: problemas de lenguaje y alfabetización, falta de motivación, cumplimiento y conocimiento para seguir las recomendaciones, comorbilidades del paciente, problemas de movilidad, polifarmacia y capacidad de autoempoderamiento, situación financiera y situación laboral de los pacientes y depresión, ansiedad y miedo.(41,42,43,44,45,46,47,48) Otros autores identificaron otras barreras como falta de liderazgo y coordinación.(49,50)

La comunicación efectiva es crucial para superar las barreras lingüísticas y de alfabetización, y los enfermero/as deben desempeñar un papel activo en la motivación y el apoyo emocional de los pacientes. Además, la identificación y el manejo de la depresión son aspectos esenciales para mejorar la adherencia a las recomendaciones de las GBP.

Desde la perspectiva de enfermería, esto destaca la necesidad de líderes que aboguen por la implementación efectiva de las GPB y coordinen esfuerzos en todos los niveles de atención médica. Los enfermero/as, en particular, deben ser reconocidos como líderes clave en la implementación de prácticas basadas en la evidencia.

Dada la complejidad de este fenómeno, investigar factores que influyen en procesos de cambio organizacional en enfermería es crucial.(51) El progreso en la ciencia de la implementación sus teorías y marcos son esenciales para identificar problemas clínicos, diseñar estrategias, implementar cambios, evaluar resultados e identificar factores que afectan la sostenibilidad de las intervenciones.(52,53) 

La identificación de barreras en la aplicación de las GBP tiene implicaciones directas para los profesionales de enfermería, quienes deben superar la resistencia al cambio, abordar actitudes negativas y vencer desafíos identificados.

La implementación efectiva de las GBP no solo implica la adopción de nuevas prácticas, sino también la superación de obstáculos que van desde resistencias individuales hasta cuestiones organizacionales más amplias. La resistencia al cambio, en particular, puede surgir de diversas fuentes, como la falta de comprensión, temores relacionados con la desconexión con prácticas familiares o la percepción de carga adicional de trabajo. Las actitudes negativas, por otro lado, pueden provenir de la falta de información adecuada sobre las GBP o malentendidos sobre cómo estas guías pueden mejorar la calidad de la atención. Abordar estos desafíos no solo requiere conocimiento y habilidades técnicas, sino también empatía y habilidades de comunicación por parte de los profesionales de enfermería. La capacidad de liderazgo y la promoción de un entorno de trabajo colaborativo también son cruciales para lograr una implementación exitosa de cambios organizacionales. La ciencia de la implementación proporciona las herramientas teóricas y prácticas necesarias, pero también es crucial que los profesionales de enfermería estén preparados para abordar resistencias y actitudes negativas, promoviendo una cultura de adaptabilidad y mejora continua en el ámbito de la atención de salud.

 

Conclusiones

La transición hacia la implementación de la PBE destaca la imperiosa necesidad de preparar a los profesionales de la salud, con especial énfasis en los profesionales de enfermería, para garantizar el éxito de programas innovadores como BPSO®. La adopción de la PBE, ilustrada a través de las GBP de la RNAO, emerge como un cambio organizacional imprescindible para potenciar la atención sanitaria mediante estrategias que inciden directamente en la calidad asistencial. A medida que avanzamos hacia el futuro, es esencial dirigir investigaciones que profundicen en la comprensión de cómo los factores organizacionales impactan la interacción entre los factores conductuales y la implementación efectiva de las GBP de la RNAO. Asimismo, se destaca la importancia crucial del desarrollo profesional continuo en enfermería, subrayando la necesidad de un enfoque proactivo en el crecimiento y actualización constante.

En el contexto chileno, frente al programa destinado a fortalecer la atención a través de las GBP, se posiciona al profesional de enfermería como un actor clave en la implementación de cambios organizacionales y la adopción de prácticas basadas en evidencia. Su participación activa no solo implica enfrentar desafíos operativos, sino también contribuir de manera significativa a la investigación, desempeñando un papel esencial en la mejora continua de la calidad de la atención y los resultados para los pacientes. En este escenario, el liderazgo y la participación proactiva de los profesionales de enfermería se consolidan como elementos fundamentales para impulsar una transformación positiva y la innovación en la atención sanitaria en el país. 

 

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FINANCIACIÓN

Esta investigación fue financiada por la Vicerrectoría de Investigación y Doctorados de la Universidad Andrés Bello, Chile.  Código: DI-02-21/CBC.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores manifiestan ser independientes con respecto a las instituciones de apoyo, y que durante la ejecución del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la investigación.

 

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Conceptualización: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Curación de datos: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Análisis formal: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.

Adquisición de Financiamiento: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.

Investigación: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Metodología: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Administración del proyecto: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Recursos: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.

Software: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Supervisión: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.

Validación: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.

Visualización: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Redacción – Borrador original: Javier Rojas-Avila, Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón.

Redacción- revisión y edición: Katiuska Lídice Reynaldos-Grandón, Javier Rojas-Avila.