REVISIÓN SISTEMÁTICA
Cuidados paliativos en pacientes con muerte cerebral
Palliative care in brain-dead patients
Yolanda
Elizabeth López Romo1,2 
*,
Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe1,2 ,
Silvia Graciela Morales Mayorga2,3 ,
María Aurora Simbaña Quishpi2,3 ,
Carmen Alicia Llerena Cruz2,4
1Hospital General Docente Ambato. Ambato, Ecuador.
2Universidad Técnica de Ambato. Ambato, Ecuador.
3Hospital General Puyo, Puyo, Ecuador.
4Hospital General Riobamba, Riobamba, Ecuador.
Citar como: López Romo YE, Cumbajin Montatixe ME, Morales Mayorga SG, Simbaña Quishpi MA, Llerena Cruz CA. Cuidados paliativos en pacientes con muerte cerebral. Salud Cienc. Tecnol. 2022;2:145. https://doi.org/10.56294/saludcyt2022145
Enviado: 17-11-2022 Revisado: 29-11-2022 Aceptado: 05-12-2022 Publicado: 06-12-2022
Editor:
Prof. Dr. Javier González Argote
RESUMEN
Introducción: la muerte cerebral es una lesión a nivel encefálico, pudiendo ocasionar un daño irreversible, dado a que la muerte es la perdida irreversible de las funciones cerebrales.
Objetivo: identificar el rol del personal de enfermería en paciente con muerte cerebral con pronóstico grave y el impacto que cumple el cuidador.
Método: revisión sistemática de la literatura mediante la selección de artículos académicos en diferentes fuentes bibliográficas.
Resultados: se seleccionaron 20 artículos científicos originales que determinaron la incidencia de esta afección en adultos jóvenes y la importancia de los cuidados paliativos.
Conclusiones: la muerte cerebral tiene un impacto físico, psicológico y emocional; el personal de enfermería se ve comprometido al cuidado minucioso del paciente centrados en los cuidados paliativos con el fin de aliviar el dolor, proporcionar confort, bienestar, y una muerte digna brindando apoyo emocional a los familiares.
Palabras clave: Cuidados Paliativos; Muerte Cerebral; Coma; Enfermería.
ABSTRACT
Introduction: brain death is an injury at the brain level, which can cause irreversible damage, since death is the irreversible loss of brain functions.
Objective: to identify the role of nursing staff in patients with brain death with a serious prognosis and the impact of the caregiver.
Method: systematic review of the literature through the selection of academic articles in different bibliographic sources.
Results: 20 original scientific articles were selected that determined the incidence of this condition in young adults and the importance of palliative care.
Conclusions: brain death has a physical, psychological and emotional impact; The nursing staff is committed to the meticulous care of the patient focused on palliative care in order to alleviate pain, provide comfort, well-being, and a dignified death, providing emotional support to family members.
Keywords: Palliative Care; Brain Death; Coma; Nursing.
INTRODUCCIÓN
Los cuidados paliativos son una guía para mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias quienes están frente a problemas asociados a una enfermedad terminal mediante el alivio del sufrimiento, control del dolor y otros problemas que pueden ser físicos o psicológicos. La muerte encefálica representa un gran impacto familiar y social afectando la concepción de la vida y la aceptación de la muerte.(1)
El cerebro se considera un órgano responsable de todas las actividades que se realiza en el día a día, como hablar, pensar, correr, saltar, razonar, coordinar entre otras, sin embargo, en cualquier momento estas funciones pueden verse alteradas por un daño cerebral ya sea reversible o irreversible.
En la actualidad datos estadísticos del INEC señalan que los accidentes cerebrovasculares se encuentran entre las principales causas de defunción en el Ecuador.
La muerte cerebral es el desenlace más ineludible de un traumatismo craneoencefálico grave, es la perdida irreversible de las funciones cerebrales por hipoxia cerebral es decir una perfusión tisular cerebral ineficaz. “Desde el punto de vista médico y científico, la muerte encefálica es la pérdida total de la función del cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico mientras se mantienen los sistemas cardiovascular y respiratorio garantizando el intercambio gaseoso en los pulmones”.(1)
El personal de enfermería son los principales profesionales en tener una relación entre el paciente y la familia por lo que los cuidados que proporcionan deben ser respetando la dignidad y voluntad del paciente garantizando el confort, control de síntomas, calidad de vida y evitando el sufrimiento.
Cuando el pronóstico del paciente no es bueno y la restauración es imposible, el personal cumple con una función que conlleva gran responsabilidad para iniciar el dialogo con la familia de manera prudente, en caso de fallecer el cuidado debe ser centrado en la familia, por lo que se puede destacar la importancia de vincularse no solo con el paciente sino con su familia o representantes.(2)
Dentro de los cuidados a proporcionar están el correcto manejo de los equipos de ventilación mecánica, cambios posturales, administración de diferentes medicamentos para disminuir el sufrimiento aliviando el dolor con sedación y analgesia, estabilidad hemodinámica, identificación del afrontamiento de la familia frente a la enfermedad y el correcto manejo del paciente en estado vegetativo.(2)
La muerte cerebral (MC) esta entrelazada a una lesión cerebral en la cual indica que la presión intracraneal aumenta en relación a la presión arterial media este fue evidenciado mediante la monitorización de la oxigenación del tejido cerebral, mediante dos mecanismos de evaluación de lesión cerebral extracraneal e intracraneal, lesión extracraneal se observa que después de un paro cardiopulmonar causa una disminución del flujo sanguíneo cerebral causando un fallo de la membrana celular alterando así la osmorregulación que finaliza en un edema cerebral provocando de esa manera el aumento de la presión intracraneal, en cuanto a la lesión intracraneal se observa una elevación de presión intracraneal y un deterioro de la oxigenación cerebral dando como resultado una muerte cerebral, sin embrago, a través de varias investigaciones han logrado identificar que esos pacientes se mantienen con terapias de soporte lo cual ayuda a mantener en un coma identificado.(3)
Por lo tanto, es importante valorar ciertos criterios de un paciente con muerte encefálica estos son: estado de coma, ausencia de reflejos del tronco encefálico y apnea, para evaluar el coma se identifica la ausencia de estímulos y reflejos oculomotores además se establece mediante neuroimágenes, pruebas físicas estas deben estar ausentes y de laboratorio.
De tal forma que es vital que la valoración sea realizada de manera segura y con resultados verídicos, ya que son aquellos criterios que nos van a ayudar al diagnóstico de muerte encefálica.(4)
De igual forma, el protocolo para el diagnóstico de muerte encefálica define como ausencia de las funciones vitales más importantes como lo son las cardiorrespiratorias, en este tipo de diagnóstico, existe la presencia del aspecto religioso, ya que al momento que el medico realiza la certificación de este tipo de diagnóstico, la familia cumple un rol fundamental debido a que después de dar a conocer el estado del paciente, son aquellos individuos que toman la decisión de mantenerlo o desconectarlo de todas las medidas de soporte artificial, es importante mencionar que para diagnosticar se necesita la presencia de médicos de experiencia con un conocimiento en valoración de muerte encefálica.(5)
En este tipo de casos también se deben velar por los derechos que aún posee el paciente y estos se ven reflejados en el marco legal la cual señala en el Art. 32 que la salud es un derecho que garantiza el estado, entre ellos el derecho a la alimentación, agua, educación y el acceso permanente y oportuno y sin exclusión a la atención integral de salud.(5)
Las evaluaciones para diagnosticar la muerte encefálica han dado lugar a otros criterios para entender cuáles son las funciones básicas que consigna que una persona haya perdido la función neurológica.(5)
Los criterios de muerte incluyen: muerte cerebral total, muerte del tronco encefálico y muerte de la corteza cerebral, los signos que confirman la muerte cerebral son:
Falta de respuesta a estímulos externos
Observar la respiración y sus movimientos
Ausencia de reflejos oculares y faríngeos
Electroencefalograma, descartar hipotermia.
Apnea para realizar este examen debe constar con los siguientes criterios: paciente hipovolémico, presión arterial sistólica ≥90 mmHg, PCO2 normal ≥40 mmHg y la temperatura normal.(6)
Se determina muerte cerebral cuando los reflejos del tronco encefálico están ausentes en el examen clínico del paciente, pero aún no se han abordado o eliminado los factores de confusión.
Aunque muchos xenobióticos pueden causar coma en caso de sobredosis, relativamente pocos pueden causar insuficiencia respiratoria e incluso menos pueden causar pérdida de los reflejos de los nervios craneales.
El envenenamiento ha sido identificado como uno de los factores de confusión más comunes en la determinación de muerte cerebral. Aunque dos revisiones recientes identifican once agentes que causan la pérdida reversible de los reflejos del tronco encefálico, no hay consenso sobre qué xenobióticos son relevantes en el diagnóstico de muerte encefálica.(7)
Las pautas actuales sobre muerte cerebral a menudo enumeran (depresores del SNC), sedantes, hipnóticos, medicamentos paralizantes y etanol como sustancias importantes que deben excluirse antes de iniciar una investigación de muerte cerebral
Los casos relacionados con los depresores tradicionales del SNC como los opiáceos, las benzodiacepinas, los barbitúricos y el etanol, ya que estos son factores de confusión de muerte cerebral.(7)
Uno de los estudios más específicos para un diagnóstico de muerte encefálica es el electroencefalograma que representa un 90 % de especificidad, sirve para definir la ausencia de actividad cerebral,(8) también se realiza el uso de un ultrasonido Doppler Transcraneal que consiste en evidenciar un paro circulatorio cerebral.
La calidad del cuidado que proporciona enfermería debe estar no solo centrado en el alivio del dolor sino en apoyar física, psicológicamente e incluso puede abarcar temas de religión.
Al diagnosticar muerte encefálica es equivalente a muerte por lo que el rol de la enfermera se basa en comunicar a la familia, explicar el pronóstico y deliberar con posibles inclinaciones religiosas de la familia.
El apoyo emocional de la familia del paciente en muerte encefálica debe estar orientado con empatía y escucha activa asegurándose que la información proporcionada este siendo comprendida por el receptor ya que esto influirá en la futura toma de decisiones.
La función de la enfermera debe estar sustentada en conocimientos actualizados y orientados en tres dimensiones que son la relacional, la práctica y la moral independientemente de la persona y su cultura.(9)
Esta investigación se enmarcada en la línea de investigación de Cuidados de Enfermería del Adulto y Adulto Mayor, de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Técnica de Ambato, y tiene como objetivo identificar el rol del personal de enfermería en paciente con muerte cerebral con pronóstico grave y el impacto que cumple el cuidador.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, basada en la búsqueda de información enfocada en los cuidados paliativos en pacientes con muerte cerebral y como este diagnóstico se basa en la perdida irreversible de todas las funciones del ser humano.
La técnica utilizada fue la recolección de información, revisión de artículos y revistas científicas con el fin de utilizar la información más importante que cada uno de los artículos ofrece para la redacción de esta investigación, con métodos en nivel teórico y experimental.
La recolección de información se enfoca en la identificación de las consecuencias más importantes que pueden llegar a comprometer la vida del paciente (Tabla 1).
Esta revisión sistemática incluyó 35 artículos sobre los cuidados paliativos en pacientes con muerte cerebral.
Para la búsqueda de artículos se utilizaron artículos en español e inglés, de las fuentes de bases de datos de Scopus, SciELO, Pubmed, Dialnet, etc. Se utilizó la siguiente ecuación de búsqueda: (Cuidados) AND (Paliativos) AND (Muerte).
En la revisión se tomó en cuenta artículos que se han publicado hasta el 2022. Una vez seleccionados los 35 artículos adecuados se procedió a la recolección de información más predisponente sobre los cuidados paliativos en pacientes con muerte cerebral.
Los resultados de la revisión se describen en la Figura 1, solo se incluyeron 20 artículos originales. Al realizar la revisión bibliográfica se identificaron 100 artículos de revisión relevantes, sin embargo, se excluyeron 50 artículos que no cumplían con los criterios establecidos. Se procede a excluir a los artículos duplicados, repositorios, temas que no concuerdan con la información.
También se analizaron 65 artículos, en los que en el segundo periodo de exclusión se descartaron los archivos con información insuficiente. Finalmente 35 artículos cumplían con los criterios establecidos y se procedió a realizar la revisión sistemática.
Al igual se realizaron búsquedas bibliográficas paralelas con variables modificadas en relación con los originales.
Figura 1. Explicación del proceso de búsqueda y resultados.
RESULTADOS
Los artículos seleccionados para la revisión sistemática se hicieron públicos entre el 2019, 2020, 2021 y 2022.
El primer artículo fue realizado mediante un estudio experimental, el segundo mediante un estudio prospectivo y analítico, el tercero mediante un estudio mixto cuanti-cualitativo retrospectivo y transversal, siguiendo así una secuencia más predominante.
DISCUSIÓN
En este estudio realizado en pacientes con muerte cerebral, se manifiesta que el daño provoca la alteración de dos mecanismos de evaluación, lesión cerebral extracraneal e intracraneal, es decir, una elevación de la presión intracraneal y un deterioro de la oxigenación cerebral dan como resultado una muerte cerebral, determinando un estado de coma indefinido.
Se ha vuelto un principal desafío para el personal de salud valorar los criterios que conllevan a identificar la muerte encefálica y brindar cuidados necesarios a cada uno de los pacientes con la finalidad de mantener su bienestar,(1) además se manifestó que la causa principal de MC se da por lesiones cerebrales traumáticas como: obstrucción de los vasos sanguíneos, tumores que ocasionan inflamación y presencia de drogas.
Si embargo, la etiología de muerte cerebral en su mayoría presenta una hemorragia subaracnoidea mientras que un menor porcentaje representa hemorragia intracraneal.(31)
Después de haber diagnosticado la muerte cerebral y haber declarado al paciente completamente fallecido corroborando la información con todas las pruebas realizadas, dentro de las más efectivas se encuentra el electroencefalograma, ultrasonido Doppler Transcraneal, prueba de apnea.(32)
Se considera a la MC como el estado de pérdida irreversible del encéfalo, ocasionado por un daño masivo que conlleva al coma, sin embargo, es posible mantener las funciones cardiocirculatorias por unos días, luego de lo cual se da la parada cardiorrespiratoria, representando la muerte de la persona.(33)
Presenta una total a reactividad a los estímulos externos, es decir, que la persona pierde la conexión con su entorno, por ende, es incapaz de percibir el dolor y también está en un estado a reactivo respecto a sus reflejos craneales, el paciente tendrá la incapacidad de respirar de manera autónoma que lo que deberá mantener la respiración a través de un ventilador mecánico y no tienen reflejos nauseosos, puede estar presente en algunos reflejos espinales que son osteotendinosos que se realiza con el martillo retirada que daría reflejos voluntarios que no participa el cerebro.(34)
Es por ello, que personal de enfermería brinda cuidados paliativos enfocado tanto en los pacientes con muerte cerebral y un apoyo emocional a la familia, de hecho, se describe completamente la condición clínica del paciente en esta descripción general, un examen neurológico completo, signos vitales específicos, valores de laboratorio y la suposición de que el paciente había perdido los reflejos del tronco encefálico o parecía tener muerte cerebral durante el tiempo exacto, de esta forma tiene que continuar monitoreando y tratando al paciente hasta que se confirme la muerte cerebral. Ningún paciente debe quedar sin tratamiento hasta que se notifique.
Una vez que se determina la muerte cerebral, se debe documentarla en el expediente, procede a llamar a la familia y habilitar cualquier preferencia religiosa.(34)
En el presente estudio se abarca la importancia que cumple el rol de enfermería al brindar cuidados paliativos en pacientes que cursan por muerte cerebral y a sus familiares, ya que esta afección tiene un impacto familiar y social alterando la concepción respecto a la vida y a la aceptación de la muerte.(35)
El cerebro es un órgano encargado de llevar a cabo todas las funciones corporales y emocionales, este puede sufrir daños en cualquier momento de la vida por una interrupción de la perfusión cerebral.(36)
Según Gilsanz Rodríguez et. al: “El trípode de la vida es el corazón y tracto respiratorio y segmentos del sistema nervioso central” por lo que, si uno de esta falla se manifiesta con daños reversibles e irreversibles en la persona, donde “la muerte encefálica es aquella que provoca cambios fisiológicos por lo que es importante la valoración de los criterios clínicos de una manera precoz”.(37)
En este tipo de pacientes los valores éticos, religiosos y culturales juegan un papel fundamental a la hora de tomar una decisión, es por esa razón que el personal de enfermería debe recibir capacitaciones para lograr brindar cuidados paliativos de calidad al paciente, conjuntamente a la familia debido a que la presencia de esta afección en uno de los miembros de la familia provoca cierto grado de inestabilidad y una reestructuración radical de los roles y el estilo de vida diario.(16)
Se evidencia un daño emocional y psicológico de tal forma que el rol de enfermería es realizar una escucha activa, apoyo psicológico no solo al paciente sino a su familia.
Moya(25) refiere que “Para lograr un diagnóstico certero de muerte encefálica se debe realizar estudios de imagenología para evitar errores en la hora del diagnóstico y pronostico. Así también ayudará a identificar el tipo de cuidados que se va a brindar al paciente”.
El cuidador cumple un papel fundamental y complejo dado que se enfrenta a una situación que conlleva una gran cantidad de tareas y responsabilidades siendo él quien responda por las necesidades del paciente.
De manera que, cuidados paliativos también se centra en respetar las decisiones del paciente es decir se debe respetar el principio de autonomía ya que, para Muñoz Cordal y col.(35) la define como “la capacidad de actuar, pensar y decidir de manera libre y voluntaria en relaciona a la muerte digna”, pero en el caso de un paciente con muerte cerebral las decisiones deben ser tomadas por los familiares por lo que es fundamental la educación y preparación psicológica al cuidador, de forma que la ética médica se encuentra presente en este tipo de pacientes por lo que son aquellos individuos vulnerables, en cuidados paliativos el consentimiento informado juega un papel importante en la toma de decisiones por parte del cuidador ya que es el responsables de que el tratamiento sea o no brindado al paciente diagnosticado con muerte cerebral.
Los cuidados paliativos en muerte cerebral están centrados en aliviar el dolor y brindar confort, bienestar y garantizar una muerte digna.(13)
Por lo tanto, muerte cerebral es aquella afección en la que se evidencia la ausencia de todo tipo de actividad motora y sensitiva es decir se logra llegar a este tipo de afirmación al momento de que el paciente es valorado por ciertos criterios específicos como ausencia de movimientos y no existe reacción a estímulos por lo que requiere de asistencia y monitorización las 24 horas mediante el accionar de enfermería en cuidados paliativos garantizando así una muerte digna, aliviando el sufrimiento y respetando su condición en todo momento.(15)
CONCLUSIÓN
Los cuidados paliativos brindados en pacientes con muerte encefálica son aquellos que cumplen una función importante en el cuidado del paciente, debido a que se encuentran en estado de coma por causa de una lesión cerebral ocasionando la elevación de presión intracraneal y un deterioro de la oxigenación cerebral dando como resultado una muerte cerebral.
Dentro de esto el personal de enfermería cumple un rol fundamental de manera holística en el paciente que es mejorar la calidad de vida, el control de signos y síntomas, varios autores manifiestan que los cuidados paliativos se brindan tanto al paciente como a la familia.
Dentro del área hospitalaria el cuidado debe ser proporcionada de manera integral mediante la monitorización de signos vitales así también la correcta asepsia del paciente, valorar la hidratación, controlar que las vías se encuentren permeables.
En cuanto a la familia se debe dar a conocer la información clara y directa respondiendo a sus inquietudes y preocupaciones que ayudara a la toma de decisiones.
La investigación concluye que con el pasar del tiempo se han logrado implementar herramientas para poder identificar los criterios que definen una muerte cerebral, en la actualidad las diferentes herramientas (electroencefalograma, ultrasonido Doppler Transcraneal, prueba de apnea, a la valoración nos dan la certeza de muerte cerebral, y así poder brindas los cuidados paliativos correctos de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
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FINANCIACIÓN
Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA
Conceptualización: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Análisis formal: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Investigación: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Metodología: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Administración del proyecto: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Recursos: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Supervisión: Darwin Noroña Salcedo.
Validación: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Visualización: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Redacción – borrador original: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.
Redacción – revisión y edición: Yolanda Elizabeth López Romo, Marlene Elizabeth Cumbajin Montatixe, Silvia Graciela Morales Mayorga, María Aurora Simbaña Quishpi, Carmen Alicia Llerena Cruz.